"Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise."
"est également considéré comme accident de travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l'ensemble des conditions ci-après sont remplies ou lorsque l'enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l'accident survenu à un travailleur, pendant le trajet aller et de retour entre :
sa résidence principale, une résidence secondaire ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial et le lieu de travail.le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou d'une manière plus générale le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas.et dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l'emploi."
Il faut donc qu'il s'agisse d'un accident, c'est-à-dire qu'il s'agisse d'un événement d'apparition soudaine et brutale.
Dès lors qu'il est apparu au temps et au lieu du travail, il est présumé imputable au travail.
Qu'il s'agisse d'un accident : événement d'apparition brutale et soudaine
imputable au travail et il suffit qu'il soit apparu au temps et au lieu du travail : c'est la présomption d'imputabilité.
Ainsi, toute lésion survenant au temps et au lieu de travail doit être considérée comme résultant d'un accident du travail, sauf s'il est rapporté la preuve que cette lésion a une origine totalement étrangère au travail ou que celui-ci n'a joué aucun rôle dans son apparition (notamment n'a pas aggravé un état antérieur).
La présomption d'imputabilité peut donc être renversée et c'est à la caisse ou à l'employeur d'établir que le préjudice n'est pas imputable au travail parce qu'il a une cause étrangère à celui-ci.
Cas particulier du trouble psychique post-traumatique (circulaire CNAMTS-ENSM du 10/12/99)
Premier cas : l'agression à début brutal, imputabilité sous réserve de déclaration rapide des conséquences psychiques
-Les victimes d'agression qui développent des pathologies dues au stress post-traumatique peuvent bénéficier de la législation des accidents du travail si l'enquête administrative réalisée par la caisse confirme que les "faits sont survenus au temps et au lieu du travail" et que "les troubles physiologiques sont apparus dans un temps voisin des faits" permettant de faire jouer la présomption d'imputabilité au travail.
-en cas de manifestation tardive des troubles à distance de l'agression, la présomption d'imputabilité ne peut jouer et c'est alors à la victime d'apporter la preuve que l'état pathologique est en rapport avec le fait accidentel ; c'est dire l'importance de la rédaction du certificat médical initial et de la déclaration d'accident du travail.
Deuxième cas : les agressions répétées à type d'incivilités, de harcèlement,
pas de prise en charge en AT, le fait générateur de l'état de la victime ne pouvant être déterminé - elle pourra néanmoins demander la reconnaissance du caractère professionnel de sa maladie qui ne figure dans aucun tableau des maladies professionnelles - la reconnaissance de la maladie professionnelle hors tableaux nécessite que l'affection soit stabilisée et qu'elle soit responsable (après avis du médecin conseil) d'une incapacité au moins égale à 66%.
Quelles
sont les démarches à faire
?
La victime, l'accidenté
 |
doit, au plus tard, dans les 24 heures de l'accident sauf cas de force majeure, informer ou faire informer l'employeur. |
|
relever l'identité des témoins éventuels (en prévision d'une enquête de la caisse). |
|
se procurer auprès de son employeur ou de la caisse de sécurité sociale une "feuille d'accident du travail à trois volets". |
un imprimé spécial ( télécharger l'imprimé S6200 f) en envoi recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d'assurance maladie dont dépend la victime. (de façon à faire reconnaître le caractère professionnel de l'accident) délivrer à l'accidenté la feuille d'accident à trois volets :
(imprimé S 6201b)
En cas d'arrêt de travail, l'employeur répond à la caisse en lui fournissant le montant du salaire, le nombre des heures de travail et la date de début de l'emploi.(attestation de salaire : imprimé S 6202 g)
Dans le cas où la victime ou l'employeur n’a a pas satisfait aux obligations de déclaration, le salarié conserve néanmoins la possibilité de demander et de bénéficier de la prise en charge de l'accident du travail pendant le délai de deux ans qui suit la survenance de celui-ci.
Tous les détails sur les démarches de l'employeur : le guide de la CPAM du Vaucluse
choisi librement par la victime, examine celle-ci puis
rédige, s'il y a lieu, une ordonnance prescrivant des soins.établit en double exemplaire, un certificat médical initial (C.M.I.) qui doit comporter
La rédaction de ce certificat initial est une obligation légale sans que le médecin ait à juger de la réalité du fait accidentel allégué, dès lors que le patient se présente à lui avec les volets d'accident du travail.A l'inverse, si un blessé allègue un accident du travail mais n'est pas en possession des trois volets de la feuille de soins, les honoraires doivent être réglés par le patient
; le médecin établit alors une feuille de maladie. Il peut néanmoins établir un certificat médical initial.Le certificat médical initial doit être rédigé sur un imprimé composé de trois volets (qui servira également au certificat de prolongation, de rechute, ou au certificat final descriptif). Le praticien complète le volet 4 avec les dates éventuelles de l'arrêt de travail (voir ci-dessous)
Depuis le 18/02/99 l' imprimé cerfa n° S 6909 a changé : utilisation du format A4 : les trois premiers volets gardent la même destination (voir ci-dessous) et surtout ajout d'un quatrième volet permettant à la victime d'informer l'employeur ou l'assedic (en cas de chômage) pour justifier de son absence.
adresse,
- directement dans le délai de 24 heures, les volets 1 et 2 du certificat médical à la caisse primaire d'assurance maladie dont dépend l'assuré et
- remet immédiatement le volet 3 et le volet 4 ( qui vise à informer l'employeur de l'arrêt de travail) à la victime. (c'est donc la victime elle-même qui transmet ce volet 4 à l'employeur).reporte sur les volets n°1 et 2 du triptyque de la feuille de soins d'accident du travail les indications correspondant aux actes qu'il a pratiqués, conserve le volet n°2, remet le volet n°1 à la victime qui doit le présenter à chaque intervention d'un praticien ou d'un fournisseur.
Le certificat médical initial et la déclaration de l'employeur sont réceptionnés par le service "accidents du travail" de la caisse d'assurance maladie. La caisse peut contester le caractère professionnel de l'accident (J.O du 29/04/99)
Dans un délai de 30 jours à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de l'accident :
Dans un nouveau délai de deux mois à compter de la date de cette notification d'enquête complémentaire et en l'absence de décision de la caisse, le caractère professionnel de l'accident est reconnu ; en cas de rejet, les voies de recours sont indiquées :
Quels
sont les droits de l'accidenté du travail ?
Les prestations "en nature" : les soins sont gratuits sans avance avec le tiers payant
Grâce aux Trois volets accidents du travail, la caisse règle directement praticiens, auxiliaires médicaux, fournisseurs, établissements de soins et transporteurs.La prise en charge en accidents du travail des soins se termine le plus souvent avec la guérison de l'accident du travail ou sa consolidation (voir plus loin) mais le médecin conseil peut accorder pour des cas précis pour des durées déterminées des soins en accident du travail si les séquelles nécessitent un traitement.
Les prestations en "espèces" : les indemnités journalières pendant les arrêts de travail
sont servies dès le premier jour d'arrêt sans la franchise (des 3 jours en assurance maladie)
sans distinction entre les jours ouvrables et les jours fériés, basées sur le salaire de la dernière paie antérieure à la date de l'accident.
Le salaire du jour de l'accident est à la charge de l'employeur.fixées à 60% du salaire journalier de base pendant les 28 premiers jours (maximum
ATIJ28MAX
) : puis à 80% (maximum : ATIJ29MAXI
) : elles sont supérieures aux indemnités versées en maladie.éventuellement maintenues en cas de reprise partielle du travail avec l'accord du médecin traitant, du médecin conseil de la sécurité sociale et l'avis du médecin du travail de façon à favoriser une réadaptation progressive au travail :
; le prescripteur doit se contenter d'indiquer sur le volet d'accident du travail comportant la prolongation d'arrêt : "à mi-temps thérapeutique" et bien préciser à la victime qu'elle doit consulter le médecin du travail de son entreprise avant la reprise ; la caisse de sécurité sociale interroge son médecin conseil à la réception du volet.
Elles ne sont soumises à l'impôt sur le revenu.
Pendant l'arrêt de travail jusqu'à la visite de reprise faite par le médecin du travail, le licenciement par l'employeur est interdit.
L'accident de travail chez les étudiants (articles L 412-8-2 et 412-6 du code de la sécurité sociale)
La législation des accidents du travail peut s'appliquer aux étudiants ou élèvesdes établissements d'enseignement technique secondaire ou supérieur pour les accidents survenus au cours de cet enseignement.et pour les autres établissements de l'enseignement secondaire, supérieur ou spécialisé pour les accidents survenus au cours d'enseignements dispensés en ateliers ou laboratoires.pour ces deux catégories d'établissements, les accidents ayant lieu par le fait ou à l'occasion de stages, destinés à mettre en pratique en dehors de l'établissement, l'enseignement dispensé par celui-ci.
Accident du travail et risque de contamination par le V.I.H.
Des tests sérologiques doivent être réalisés avant le 8 ème jour qui suit l'accident, aux 3 ème et 6 ème mois et leurs résultats seront adressés dans les meilleurs délais sous pli confidentiel au médecin conseil auprès de votre caisse d'assurance maladie. (décret n°93-74 du 18 janvier 1993)
Si
le test réalisé avant le 8 ème jour est positif, le patient se voit opposé
un refus de prise en charge au titre de l'accident du travail.
Si tous les tests sont négatifs ou non transmis à échéance de 6 mois, le
patient est considéré comme guéri - une séroconversion ultérieure sera
étudiée comme toute rechute avec recherche de l'imputabilité de la
séroconversion à l'accident initial.
Si une séroconversion intervient dans les 6 mois de l'accident du travail, la
caisse notifie la prise en charge au patient, mais toute transmission de nature
médicale se fait par l'intermédiaire du médecin traitant du patient.
Les cures thermales en accident du travail
L'avis du service médical reste obligatoire en accident du travail
Deux cas :
La cure thermale se situe avant la date de guérison ou de consolidation : la cure thermale dont le motif médical est en rapport avec l'accident du travail et les indemnités journalières sont prises en charge en accident du travail.
La cure thermale est prescrite après la date de guérison ou de consolidation :
Les soins thermaux en rapport avec l'accident ou ses séquelles sont pris en charge s'ils sont justifiés par la nécessité médicale d'éviter une rechute ou l'aggravation desdites séquelles.
Par contre, l'arrêt de travail (indemnités journalières) pendant la cure thermale (Cour de Cassation) n'est pas justifié par celle-ci, sauf si le montant total des ressources de la victime ne dépasse pas en 1998 la somme de 169 080 F, majoré de 50% pour le conjoint et chaque
personne à charge.
La consolidation, l'incapacité partielle permanente
Cet accident va donner lieu à un suivi et justifier des certificats de prolongation rédigés par le médecin traitant (sur le même imprimé que le certificat initial, final et de rechute) ; il comportera une description précise de l'état clinique du patient justifiant la poursuite des soins et éventuellement des arrêts de travail et signalant tout fait nouveau notamment d'aggravation par rapport au certificat médical initial. L'accident va évoluer vers la guérison ou la consolidation
Qui décide? Le médecin traitant ou la caisse sur avis de son médecin conseil
Au terme de la période de soins ou d'arrêt de travail, la guérison ou la consolidation peut être proposée par le médecin traitant sur le certificat final descriptif (C.F.D.)ou par notification de la caisse sur proposition de son médecin conseil en l'absence de certificat final produit par le médecin traitant.
La guérison ne laisse subsister aucune séquelle fonctionnelle, donc aucune incapacité permanente (mais laisse la porte ouverte aux rechutes : voir plus loin)La consolidation a une définition précise
L'incapacité partielle permanente
(I.P.P.)
La révision du taux
d'I.P.P. est motivée par une aggravation des séquelles en rapport avec l'accident sans nécessité de soins actifs ou d'arrêts de travail. Elle peut être demandée
Faits essentiels, en accident du travail,
En cas de tiers responsable, la Caisse de sécurité sociale va récupérer ses dépenses auprès du tiers (action dite subrogatoire des caisses).
Un interlocuteur obligatoire : le médecin du travail
Des interlocuteurs éventuels (en cas d'inaptitude au travail et de licenciement : la COTOREP et l'ASSEDIC).
Toutes les démarches complexes peuvent au mieux être conseillées par le service social des caisses de sécurité sociale
Le médecin du travail (Art. R. 241-51 du code du travail) (Décret n o 86-569 du 14-3-86)
Un premier examen de préreprise : en cas d'incapacité probable ou de difficultés importantes de reprise de l'ancien poste de travail, un rapprochement s'effectue entre le médecin conseil de la sécurité sociale et le médecin du travail de l'entreprise dont dépend la victime. (à l'aide d'un imprimé spécifique, le médecin conseil prend contact avec le médecin du travail) : "à l'initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin conseil des organismes de Sécurité Sociale, lorsqu'une modification de l'aptitude au travail est prévisible, un examen peut être sollicité préalablement à la reprise du travail, en vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires."
Un examen de reprise obligatoire pour tout arrêt de travail en accident du travail, au moins égal à 8 jours s' impose auprès du médecin du travail qui va juger de l'aptitude de l'accidenté à reprendre son poste de travail antérieur. C'est seulement cette visite qui interrompt la période de suspension du contrat de travail. Cet examen doit avoir lieu lors de la reprise du travail et au plus tard dans un délai de huit jours.("L'avis du médecin du travail devra être sollicité à nouveau lors de la reprise effective de l'activité professionnelle"). ( Décret n o 86-569 du 14-3-86 )L'employeur doit signaler au médecin du travail tout arrêt de travail pour accident du travail (même de durée inférieure à 8 jours).
Il faut toujours, même si le handicap résultant de l'accident du travail paraît important, se présenter à son emploi, le lendemain de la date de consolidation de l'accident du travail. (c'est à dire au moment où les indemnités journalières se terminent).
Le salarié déclaré apte doit retrouver son emploi ou un emploi de même nature et une rémunération équivalente. En cas de refus de l'employeur, le salarié peut consulter le Conseil de prud'hommes. Celui-ci peut imposer la réintégration si l'employeur et le salarié ne s'y opposent pas.
Sinon, le salarié a droit à une indemnité qui ne peut être inférieure à 12 mois de salaire. Cette indemnité se cumule à l'indemnité compensatrice de préavis et à l'indemnité spéciale de licenciement quand le salarié en remplit les conditions.
Le salarié déclaré inapte par le médecin du travail
Le médecin du travail peut déclarer l'aptitude au poste avec seulement certaines réserves temporaires sur la capacité physique.
Il peut, après deux examens obligatoires à 15 jours d'intervalle, le déclarer inapte à son travail antérieur et proposer une orientation dans l'entreprise vers un poste adapté.
L'employeur, qui doit tenir compte des conclusions écrites du médecin du travail et prendre l'avis des délégués du personnel, doit proposer au salarié un autre emploi approprié à son aptitude et aussi comparable que possible à l'emploi précédemment occupé.
L'employeur dispose d'un délai d'un mois, à compter de l'examen par le médecin du travail, pour reclasser le salarié. Trois possibilités :
Si l'employeur propose un emploi que le salarié refuse, il peut le licencier.
Si l'employeur ne propose pas de nouvel emploi, il doit faire connaître par écrit au salarié les motifs qui s'opposent à son reclassement et doit alors entamer la procédure de licenciement.
Le salarié reçoit alors l'indemnité de licenciement et l'indemnité de
préavis.
Si, à l'issue du délai d'un mois, le salarié n'est pas reclassé ou s'il n'est pas licencié, l'employeur est tenu de lui verser le salaire correspondant à son emploi antérieur.
Toutes les relations avec votre médecin du travail sont excellemment détaillées ici.
Les autres interlocuteurs, en cas d'inaptitude définitive au travail antérieur
Le service social des caisses, la cotorep et l'assedic
En cas d'inaptitude définitive au travail, dès la consolidation prononcée, l'accidenté, doit s'adresser (au mieux conseillé par le service social de sa caisse d'assurance maladie) à la COTOREP qui reconnaîtra éventuellement sa qualification de travailleur handicapé, l'orientera vers le travail ordinaire ou le milieu protégé, vers un centre de préorientation, , une allocation pour adultes handicapés..., la réadaptation fonctionnelle ou la rééducation professionnelle :
La réadaptation fonctionnelleLa rééducation professionnelleLa
notion de rechute en accident du travail
Il va sans dire qu'il ne peut y avoir de rechute sans consolidation ou guérison préalable de l'accident.
"Si l'aggravation de la lésion entraîne, pour la victime la nécessité d'un traitement médical, qu'il y ait on non nouvelle incapacité temporaire, la caisse primaire statue sur la prise en charge de la rechute."
Autrement dit, l'apparition d'un fait nouveau justifiant un traitement (différent d'un éventuel traitement d'entretien des séquelles) et éventuellement un arrêt de travail peut faire admettre la rechute, dès lors que ces manifestations sont bien en rapport avec les séquelles de l'accident.
Lors de la rechute, il n'y a pas de présomption d'imputabilité comme lors de l'accident initial : la charge de la preuve est renversée ; c'est à la victime qu'il convient de faire la preuve que les manifestations alléguées au titre de la rechute sont bien en rapport avec l'accident initial ou ses séquelles : Le certificat de rechute établi par le médecin décrit non seulement les lésions constatées, mais aussi les motifs d'ordre médical qui permettent de rattacher ces lésions à l'accident de travail initial.
Il faut bien distinguer la rechute
L'acceptation de la rechute, après avis du service médical, ouvre une nouvelle période d'indemnisation en accidents du travail avec ses prestations en nature en tiers payant et ses indemnités journalières éventuelles ; elle se termine par une guérison ou une consolidation avec le même processus.
Le contentieux de la rechute relève de l'expertise médicale L141-1 du code de la sécurité sociale.
Quels
sont les recours en cas de désaccord ?
Il faut lire attentivement les notifications de la caisse qui, en cas de refus, signale toujours les voies de recours et les délais à respecter ; schématiquement :
Tout ce qui constitue
un refus administratif, notamment matérialité de l'accident du travail relève du contentieux général de la sécurité sociale, c'est à dire de la Commission de Recours Amiable ou C.R.A. et du tribunal des affaires de sécurité sociale ou T.A.S.S.
Dès lors que le taux
d'IPP est contesté, c'est le tribunal du contentieux de l'incapacité ou T.C.I.(article
R.143-1 à R.143.24 du code
de la sécurité sociale) qui constitue le recours et en appel la Cour nationale de l'incapacité (pas de recours en cour d'Appel pour les taux inférieurs à 10%).
Tous les autres conflits d'ordre médical, sont confiés à l'expertise L141-1 du code de la sécurité sociale ; la décision peut être contestée auprès du T.A.S.S. qui peut décider d'une nouvelle expertise médicale.
Cas
particulier de la consolidation sans séquelles indemnisables : cette
notification de la caisse comporte en fait deux réponses : votre état est
consolidé d'une part et il n' y a aucune séquelle qui puisse être indemnisée
- c'est pourquoi, si vous contestez cette notification la caisse vous demandera
si votre désaccord porte sur les deux décisions ou sur une seule et laquelle -
si la contentieux porte sur :
-la consolidation : le recours est l'expertise médicale (L.141-1)
-l'absence de séquelles : le recours est le tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI) qui décidera si le taux d'incapacité est nul ou non.
-la consolidation et l'absence de séquelles : d'abord expertise médicale - si la consolidation est confirmée le dossier est alors adressé au TCI.
Les indemnités journalières d'accident du travail ne sont pas imposables de même la rente d'accident du travail - si le taux d'incapacité atteint 40% la victime ouvre droit à une demie part supplémentaire.
Code de la sécurité sociale sur Légifrance
Articles
L411-1 à L455-3 du code de la sécurité sociale
(ou sur le site de l'UCANSS)
Articles R412-1 à R482-3 du code de la sécurité sociale
Où s'adresser ?
