Le handicap transitoire : l'arrêt de travail

Les assurés du régime général des salariés peuvent bénéficier d' indemnités journalières (I.J.)
Pour les fonctionnaires, veuillez vous reporter au site du Ministère et aller sur les rubriques "statuts de la fonction publique" puis congés maladie.

Ces indemnités journalières compensent une incapacité temporaire de travail qui peut rentrer dans le cadre

d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle
de la maladie ou de l'accident de droit commun
ou de la maternité

Seuls les arrêts de travail dans le cadre de la maladie et de l'accident de droit commun sont présentés ici.

Qui peut en bénéficier?
Les arrêts de travail inférieurs à 6 mois
Conditions administratives
Conditions médicales
Durée
Les arrêts de travail de plus de 6 mois (la longue maladie)
Conditions administratives
Conditions médicales : l'article L324-1
En pratique, les affections de longue durée
Evolution vers l'invalidité
Evolution vers l'aptitude au travail
La reprise à temps partiel (le mi-temps thérapeutique)
durée maximale de l'arrêt
Le montant des indemnités journalières.
Les textes de référence

Qui peut en bénéficier ?

Seul l'assuré social (et non ses ayants droit) peut bénéficier des indemnités journalières : en effet, elles constituent un salaire de remplacement

Les travailleurs privés d'emploi percevant un revenu de remplacement prévu par le code du travail (chômage indemnisé) bénéficient du maintien du droit aux indemnités journalières tant qu'ils perçoivent le revenu de remplacement et 12 mois au delà mais avec les mêmes exigences de cotisations si bien que dans le temps les droits s'amenuisent.

Il s'agit le plus souvent d'un arrêt de travail de courte durée : au maximum de 6 mois

Il faut remplir des conditions administratives et médicales

Administratives : des critères de cotisations et d'immatriculation

l'assuré doit :

soit avoir occupé un emploi salarié(ou situation assimilée : maladie, maternité...) pendant 200 heures au cours du trimestre civil ou au cours des trois mois qui ont précédé l'arrêt de travail à indemniser
soit justifier d'un montant de cotisations correspondant à un salaire au moins égal à 1015 fois la valeur horaire du SMIC au cours des 6 mois civils ou des 90 jours précédant l'arrêt de travail à indemniser.

Médicales

L'intéressé doit être dans l'incapacité de travailler, incapacité médicalement constatée : "l'assuré doit se trouver dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail"(article L 321.1, alinéa 5 du code de la S.S.)
L'arrêt de travail signé par un médecin doit parvenir à la caisse dans les 48 heures qui suivent l'arrêt du travail. Celui-ci doit mentionner sur l'imprimé destiné au contrôle médical, le motif médical justifiant cet arrêt sur le feuillet n°1 destiné au contrôle médical de l'assurance maladie, sauf pour les fonctionnaires et assimilés(loi de financement de la sécurité sociale du 29/12/99).
Le patient doit se conformer aux directives de son médecin, respecter les horaires de sortie autorisées (10H - 12H et 16H - 18H) et doit obtenir l'autorisation de sa caisse pour en quitter la circonscription.

Durée des indemnités journalières                               

Elles ne sont versées qu'à partir du 4 ème jour qui suit le début de l'arrêt de travail : c'est le délai de carence
L'indemnité journalière est due pour les jours ouvrables et non ouvrables
L'addition successive dans le temps d'affections variées peut entraîner  une durée totale d'arrêts de travail très importante : "en cas de maladies de courte durée, l'assuré ne peut que toucher 360 indemnités journalières sur une période de trois ans."

Que se passe-t-il quand l'arrêt de travail se prolonge au delà des six mois? C'est  la maladie de longue durée avec des exigences plus lourdes

administratives : l'assuré ne peut continuer à bénéficier d'indemnités journalières que

s'il a été immatriculé pendant une période de 12 mois au moins, au premier jour du mois qui précède la date d'interruption de travail
et s'il justifie

    soit de 800 heures de travail (ou situation assimilée) au cours

         des 12 mois qui précèdent de date à date celle de l'arrêt de travail à indemniser dont 200 heures au cours des 3 premiers mois
         ou des 4 trimestres civils qui précèdent la date de l'arrêt à indemniser dont 200 heures au cours du premier de ces trimestres.

    soit d'un montant de cotisations correspondant à un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC au cours des 12 mois civils précédant l'arrêt de travail dont 1015 fois le SMIC au cours des 6 premiers mois.

A noter que vous pouvez "toucher" des indemnités journalières pour arrêt de travail pendant une période de chômage indemnisée et dans les douze mois qui suivent la fin de l'indemnisation de celui-ci ou dans les 12 mois qui suivent la rupture d'un contrat de travail.

Sur le plan médical, les textes imposent un véritable contrat tripartite entre  le médecin, le patient et le médecin conseil de la sécurité sociale

L'article L324-1 du code de la sécurité sociale

En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois, la Caisse de sécurité sociale doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil  en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. La continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord entre ces deux médecins
de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse
de s'abstenir de toute activité non autorisée
d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la Caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

En pratique, l'essentiel sur les affections de longue durée (en matière d'indemnités journalières)

Avant d'envisager une demande d'affection de longue durée, il est essentiel que le ou les affections en cause soient identifiées par un diagnostic précis.

Dès lors que le médecin traitant  pense que l'affection dont souffre son patient va dépasser les 6 mois, il doit   adresser au médecin conseil de la sécurité sociale un protocole d'examen spécial (imprimés à sa disposition) pour faire admettre son patient au bénéfice de l'article L324-1 qui définit l'affection de longue durée.

Les renseignements  inscrits par le médecin traitant comporteront notamment le diagnostic, les arguments cliniques et paracliniques, le programme thérapeutique et la durée prévisible de l'affection. (qui doit être supérieure à 6 mois)

Selon l'affection en cause, le médecin traitant cochera la case :
- autre cas : pour les affections ne justifiant  pas l'exonération du ticket modérateur (article L324-1 isolé ne justifiant pas l'exonération du ticket modérateur)
-ALD30,  si l'affection en cause fait partie de la liste des 30 ALD exonérantes (les 100%)
-ALD hors liste : pour les affections graves évolutives ou invalidantes qui n'appartiennent pas à cette liste
-Polypathologie invalidante pour les affections caractérisées qui par leur association sont responsables d'une invalidité importante.

  Le nouvel imprimé du PIRES (protocole d'examen spécial) en 4 volets est traité par le médecin conseil qui y donne son avis - le premier volet est conservé par le service médical, le deuxième et le troisième sont adressés au médecin traitant - celui-ci peut remettre ce troisième volet au patient s'il le juge souhaitable. Le quatrième volet est utilisé au règlement des honoraires dus au médecin traitant pour la rédaction du protocole.
     Le médecin conseil peut accorder l'admission à l'article L324-1 et une surveillance du patient est généralement entreprise pour prévenir une évolution vers l'invalidité.
    Le médecin conseil peut refuser la mise en longue maladie  :  la contestation de l'avis du médecin conseil débouche sur l'expertise médicale L141-1.

La mise en maladie  de longue durée comporte plusieurs aspects :

     La formalisation écrite par l'intermédiaire du protocole des critères d'admission en longue durée et notamment un programme thérapeutique.
     Un engagement du patient (le patient doit se soumettre... voir plus haut) et des sanctions sont possibles.
     Un avantage annexe : la prise en charge par l'assurance maladie des transports justifiés par l'affection à l'origine de l'attribution de la longue maladie.

Que se passe-t-il ensuite?

Le patient guérit ou du  moins retrouve une aptitude au travail tout en poursuivant ou non des soins.
Les arrêts de travail se prolongent

     L'affection est encore évolutive et génère encore des examens complémentaires ou des  thérapeutiques susceptibles d'améliorer la maladie et de permettre à terme la reprise du travail. Le patient est alors régulièrement surveillé dans le cadre de l'article L324-1 en vue de prévenir l'évolution vers l'invalidité.

     L'affection n'est plus évolutive (on dit qu'elle est stabilisée) ; deux possibilités

         Le patient a perdu plus des 2/3 de ses capacités de travail et le médecin conseil se prononce sur l'admission à l'invalidité.
         Le patient n'a pas perdu 2/3 de ses capacités de travail et le médecin conseil se prononce sur l'aptitude au travail à la différence du médecin du travail qui se prononce sur l'aptitude au poste de travail dans l'entreprise :

Le patient va alors recevoir de sa caisse de sécurité sociale une notification de fin de prise en charge de ses indemnités journalières.

Que faut-il faire dans ces circonstances difficiles ?

Que se passe-t-il au retour dans l'entreprise ? l'avis du médecin du travail est essentiel comme le montre l'article du code du travail : Article L122-24-4 (Loi n° 92-1446 du 31 décembre 1992 art. 32 II Journal Officiel du 1er janvier 1993) : l'employeur a une obligation de reclassement professionnel 

A l'issue des périodes de suspension du contrat de travail consécutives à une maladie ou un accident, si le salarié est déclaré par le médecin du travail inapte à reprendre l'emploi qu'il occupait précédemment, l'employeur est tenu de lui proposer un autre emploi approprié à ses capacités, compte tenu des conclusions écrites du médecin du travail et des indications qu'il formule sur l'aptitude du salarié à exercer l'une des tâches existantes dans l'entreprise et aussi comparable que possible à l'emploi précédemment occupé, au besoin par la mise en oeuvre de mesures telles que mutations ou transformations de postes de travail.
   Si le salarié n'est pas reclassé dans l'entreprise à l'issue d'un délai d'un mois à compter de la date de l'examen médical de reprise du travail ou s'il n'est pas licencié, l'employeur est tenu de verser à l'intéressé, dès l'expiration de ce délai, le salaire correspondant à l'emploi que celui-ci occupait avant la suspension de son contrat de travail.
   Les dispositions prévues à l'alinéa précédent s'appliquent également en cas d'inaptitude à tout emploi dans l'entreprise constatée par le médecin du travail.

L'employeur ne peut donc mettre fin au contrat de travail d'un salarié pour inaptitude médicale qu'après avoir obtenu l'avis du médecin du travail (article L122-45 du code du travail).

En cas de contentieux avec votre employeur lors de la reprise du travail, un site très bien documenté : themas.

Pour vous éclairer sur vos relations avec votre médecin du travail, un site spécialisé.

De plus, tout salarié au travail ou ayant  repris le travail, alors qu'il est atteint d'une affection de longue durée avec prise en charge à 100% des soins correspondants doit bénéficier d'autorisations d'absence  pour ses soins :

Article L122-24-5 (Loi n° 2000-37 du 19 janvier 2000 art. 14 III Journal Officiel du 20 janvier 2000 en vigueur le 1er février 2000)

Tout salarié atteint d'une maladie grave au sens du 3° et du 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale bénéficie d'autorisations d'absence pour suivre les traitements médicaux rendus nécessaires par son état de santé.

Leur durée                                                          

Dans tous les cas, les indemnités journalières d'une affection de longue durée ne peuvent dépasser 3 ans, aux termes desquels, l'invalidité est le plus souvent prononcée, mais elle est rarement définitive d'emblée et soumise à des révisions périodiques. Une quatrième année peut être exceptionnellement accordée au titre de la rééducation professionnelle. Le délai de carence de 3 jours en cas d'article L324-1(que l'affection soit exonérante ou non) n'est appliqué qu'une seule fois par affection de longue durée au début du premier arrêt de travail ; par  la suite le délai est supprimé pour tout nouvel arrêt en rapport avec l'affection ayant justifié la longue durée.

Au delà des trois ans d'indemnités, pour s'ouvrir de nouveaux droits aux arrêts de travail de longue durée, il faut avoir repris  le travail sans un manque pendant une année au minimum. Sont considérés comme reprise de travail et intégrés dans le calcul de l'année de reprise :

Sources : le guide de l'Assurance maladie.

Le montant des indemnités journalières                                                                                       

Vous n'avez pas trois enfants à charge :

Vous avez au moins 3 enfants à charge :

Le montant de l'indemnité journalière peut être complété selon les accords d'entreprise ou les conventions collectives.

Elles ne peuvent pas se cumuler avec les indemnités journalières versées en accident  du travail ou avec l'allocation de chômage ni avec les indemnités de congés payés.

Fiscalité des indemnités journalières : elles sont exonérées d'impôt si elles sont attribuées au titre d'une affection de longue durée avec exonération du ticket modérateur (CGI, art.80 quinquies).

Arrêt de travail et droit à la retraite : les périodes indemnisées au titre des arrêts de travail valident  les droits à la retraite - il est donc judicieux de conserver les décomptes correspondants.

Les textes

Articles L321-1 à L324-1 du code de la sécurité sociale (partie législative)
Articles R321-1 à R321-12 du code de la sécurité sociale (partie réglementaire)

Où s'adresser ?   pour tous renseignements  

A votre caisse primaire d'assurance maladie

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