Le remboursement des frais d'assurance maladie dans le cadre du régime général de la sécurité sociale n’est pas intégral, il est modulé et l’assuré prend à sa charge une partie de la dépense appelée "ticket modérateur" dont le taux varie en fonction de la nature des soins. Dans certains cas, le remboursement des soins est pris en charge intégralement à 100%, on parle d’exonération du ticket modérateur (ETM).
Les exonérations d'ordre
administratif
Les exonérations d'ordre médical
L'affection de longue durée : l'article L.324-1
Les 3 grandes catégories d'affection exonérante
La liste des 30 affections de longue durée.
Comment obtenir l'exonération du ticket modérateur ?
Le tableau de synthèse des exonérations du ticket modérateur
Sources
On distingue deux types d’exonération : les exonérations d’ordre administratif et d’ordre médical
Ce sont des exonérations automatiques, pour lesquelles, ni le médecin ni le patient n’ont de démarches à faire
On distingue :
Les
exonérations de droit pour situation particulière
 |
Exonérations permanentes accordées à certains assurés titulaires d’une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66%, d’une pension d’invalidité attribuée par l’assurance maladie ou d’une retraite substituée à une pension d’invalidité.(en cas d'invalidité, seuls les médicaments remboursés à 35% ne bénéficient pas de l'exonération du ticket modérateur) |
|
Exonération
momentanée de la grossesse : 4 mois avant la date présumée du
terme, jusqu’à la date effective de l’accouchement. |
Les
exonérations pour frais accessoires
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Indemnités kilométriques des médecins ou des auxiliaires médicaux, |
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Frais de dérangement du pharmacien et copie d’ordonnance |
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Médicaments irremplaçables |
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Transferts
d’un établissement hospitalier vers un autre |
Les
exonérations liées à la nature des actes
|
Il
s’agit d’actes figurant à la Nomenclature générale des Actes
professionnels : actes de diagnostic ou thérapeutiques, sauf prothèse
dentaire, d’un coefficient égal ou supérieur à
50, |
|
les
actes de radiothérapie (sous leurs diverses formes), les
traitements par les isotopes radioactifs. |
Les
exonérations liées à la nature du traitement
|
Hospitalisation : à compter du 31 ème jour de présence continue, ou des nourrissons dans les 30 premiers jours de la vie. |
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Fournitures de produits d’origine humaine (sang, lait et sperme) |
|
Sérologie des hépatites C et du VIH |
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Hébergement en section de cure médicale des maisons de retraite |
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Gros appareillage : orthèse sur mesure, prothèse, véhicule pour personnes handicapées physiques |
| |
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Frais d’hébergement des adultes handicapés dans les maisons d’accueil spécialisé (MAS) |
Ces exonérations sont prononcées par le médecin conseil, sur demande de l’assuré, du bénéficiaire ou du médecin traitant ; elles concernent :
|
La stérilité : article L.322-3-12. |
|
Les sévices subis par les mineurs victimes de certaines infractions sexuelles (Décret 2001-833 du 13/09/2001 - J0 du 15/09/01 page 14700) |
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Les affections de longue durée exonérantes |
L’affection de longue durée se définit par l’article L.324 du code de la sécurité sociale :
de se soumettre
aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord entre
ces deux médecins et en cas de désaccord de ceux-ci, par un expert,
de se soumettre
aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse,
de s'abstenir
de toute activité non autorisée,
d'accomplir les
exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son
reclassement professionnel
En cas
d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la Caisse peut suspendre,
réduire ou supprimer le service des prestations. »
L’affection de longue durée ne dispense du ticket modérateur
que dans des circonstances précises – les obligations ci-dessus font
l’objet d’une coordination entre le médecin traitant et le médecin conseil
sous la forme d’un document ou protocole inter-régimes d’examen spécial
(PIRES).
Trois
grandes catégories d’affection exonérante :
Les ALD30 car il s’agit d’une liste de 30 affections, définies par l’article L.322-3-3 du code de la sécurité sociale :
"Affections
comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse
inscrites sur une liste de 30 affections établies par décret (article D.322-1
du code de la sécurité sociale) après avis du Haut comité médical."
Les affections dites « hors liste » (ou exceptionnelles), relevant de l’article L.322-3-4 du code de la sécurité sociale et de l’article 71-4 du RICP (règlement intérieur des Caisses Primaires)
"Lorsque
le malade est reconnu atteint d’une affection grave caractérisée de forme évolutive
ou invalidante, nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure
à 6 mois, mais ne figurant pas sur la liste des 30 affections."
La polypathologie, relevant de l’article L.322-3-4 du code de la sécurité sociale et de l’article 71-4-1 du RICP.
« lorsque
le malade est reconnu atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant
un état pathologique invalidant pour lesquelles des soins continus d’une durée
prévisibles supérieure à 6 mois sont nécessaires. »
Pour les affections « hors liste » et la « polypathologie », l’exonération du ticket modérateur (ETM) ne peut être accordée que pour une période maximale de 24 mois éventuellement renouvelable sur la demande de l’assuré et le financement en est assuré par le fonds d’action sanitaire et sociale des caisses.
Sur le protocole (PIRES)
le médecin doit indiquer le
diagnostic de ou des affections justifiant la demande, le pronostic, le projet
de soins.
L’exonération est limitée aux seuls frais
de traitements, d’examens complémentaires relatifs
à cette affection de longue durée déterminés conjointement sur le
PIRES par le médecin traitant et le médecin conseil.
Les médecins sont tenus en cas d’affection exonérante,
d’utiliser une ordonnance spéciale ou « ordonnancier bizone », les
prescriptions afférentes à l’affection en cause étant notées dans la
partie haute de l’ordonnance, les autres dans sa partie basse.
En cas d’infraction à cette disposition, l’article L.315.3 du code de la sécurité sociale prévoit que le médecin prescripteur s’expose à une sanction par le Comité médical régional, si celui-ci est saisi par le contrôle médical.
Pour obtenir une exonération du ticket modérateur, il ne suffit pas d'être atteint d'une des affections de la liste, il faut que les critères de gravité définis dans le titre de l'affection et par le Haut Comité médical de la Sécurité sociale soient respectés : pour plus de détails, le site du CMPL du Var
La
liste des ALD30 (articles L.322-3-3 et D.322-1)
Accident
vasculaire cérébral invalidant
Aplasie
médullaire
Artériopathie
chronique et évolutive (y compris coronarite) avec manifestations cliniques
ischémiques
Bilharziose
compliquée
Cardiopathie
congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave
Maladies
chroniques actives du foie et cirrhoses
Déficit
immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par
le virus de l'immunodéficience humaine
Diabète
insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par
le seul régime
Forme
grave des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie
grave
Hémoglobinopathie
homozygote
Hémophilie
Hypertension
artérielle sévère
Infarctus
du myocarde datant de six mois
Insuffisance
respiratoire chronique grave
Lèpre
Maladie
de Parkinson
Maladies
métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie
chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif
Paraplégie
Périartérite
noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
Polyarthrite
rhumatoïde évolutive grave
Psychose,
trouble grave de la personnalité, arriération mentale
Rectocolite
hémorragique et maladie de Crohn évolutives
Sclérose
en plaques invalidante
Scoliose
structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés)
Spondylarthrite
ankylosante grave
Suites
de transplantation d'organe
Tuberculose
active
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Si votre médecin traitant ne vous le propose pas, discutez en avec lui.
Si celui-ci pense que votre cas peut médicalement rentrer dans le cadre d'une des 30 affections de la liste, ou constitue une affection hors liste susceptible par sa gravité ou son évolutivité de justifier l'exonération, ou une polypathologie invalidante, il pourra en faire la demande en remplissant un imprimé à sa disposition, le PIRES, qu'il enverra au médecin conseil de la sécurité sociale.
Télécharger le formulaire du PIRES (il peut se remplir à l'écran puis s'imprimer)
En cas de désaccord médical, entre votre médecin et le médecin conseil de la sécurité sociale, la caisse notifie au patient le refus médical et la possibilité de recourir à l'expertise médicale.
En cas de désaccord administratif, le recours est le contentieux général : la commission de recours amiable et en cas de rejet, le Tribunal des Affaires de sécurité sociale (TASS).
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Exonérations d’ordre administratif |
Exonérations d’ordre médical |
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Exonérations de droit |
Pour frais accessoires |
Liées à la nature des actes |
Liées à la nature du traitement |
Affections de longue durée exonérantes |
Stérilité |
| -Rentier accident du travail, taux>=66% -Invalide par CPAM -Pension vieillesse substituée à une invalidité -Pensionné de guerre Ar.L.115 -Grossesse : 4 mois avant la date du terme -Nouveau-nés (en établissement dans les 30 premiers jours de la vie) |
-Indemnités de déplacement des médecins et des
auxiliaires médicaux -Dérangement du pharmacien -Frais de copie d’ordonnance -Médicaments irremplaçables -transfert d’un établissement vers un autre |
-Actes ou série d’actes :
coefficient =ou>50 -Radiations ionisantes : radiothérapie radiologie : si acte de base, coeff.>=50 |
-hospitalisation : -sérologie
de l’hépatite C, VIH
|
-Affections relevant de la liste des 30 affections, article L.322-3-3 du CSS. -Affections hors liste, articles L.322 3-4 du CSS et 71-4 du RICP
|
-Investigations diagnostiques et traitements, article L.322-3-12 du CSS |
Caisse nationale d'Assurance Maladie :"l'Assurance Maladie expliquée
aux médecins", février 1998
Code de la sécurité sociale.
Guide de l'assurance maladie
ALD30, Affections de longue durée exonérantes, recommandations du Haut comité
médical de la sécurité sociale
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